内经病机十九条 | 思考中医
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十
九
病
機
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摘要
“医有上工，有下工。对病欲愈，执方欲加者，谓之下工。临证察机，使药要和者，谓之上工。夫察机要和者，似迂而反捷。此贤者之所得，愚者之所失也。”
| 诸风掉眩，皆属于肝 |
风吹万物▲
知道了病机与气宜的这个关系，黄帝接着问：“愿闻病机如何？”岐伯说：“诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾……”像这样的病机，岐伯一共回答了十九条，这就是著名的十九病机。我对十九病机的研究虽说不上很深，但已隐隐约约地感受到它的重要性。事实上，任你千变万化，不出十九病机。可是，现在研究它的人很少，像《中基》的病机篇，本来应该以这个十九病机为核心，可现在连提都很少提到它。这是什么原因呢？当然，是对它的重要性认识不够。以为天下的疾病那么多，那么错综复杂，怎么可以就用这简单的十九条病机加以概括、加以说明呢？
| 寻找根源找原因 |
万物皆有根，寻根而知源▲
十九条病机能不能作如上的概括、如上的说明呢？这个回答是肯定的！岐伯在这里用了一个“诸”和“皆”，这就是一个肯定的说法。凡是“风”，凡是“掉眩”，必定与肝有关系，你就从这个肝去找，一定能找到病机，一定能够找到导致这个疾病发生的关键因素。这一点，岐伯已经给你打了包票。以此类推，“诸痛痒疮，皆属于心”。凡是疼痛、痒、疮的一类证候，必定与心有关，你可以从心去寻找问题，至于怎么寻找，我们下面还要谈到。在岐伯陈述完这个十九病机后，他也考虑到了黄帝可能也会有类似我们一样的疑问。为了进一步地消除这些疑惑，岐伯接着引述了《大要》的一段话：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平。”病机要谨守，不要怀疑，这一点很肯定，不容含糊。要各司其属，各就各位。风掉眩，不管你是什么风掉眩，都一定要找肝。怎么找呢？这就要落实到“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜”这个原则上来。
比如刚刚说的风掉眩，我们看到一个掉眩病，一个眩晕病，它肯定属于肝，这个没问题。病人一来，我们看到他一副肝病的模样，脸色青青，脉又弦，肝的色脉非常明显，这个就叫“有”。有者求之，这一点比较容易做到，因为它很直接。但是，如果没有呢？我们看到这个眩晕的病人，脸色也不青，脉也不弦，一点肝家的色脉都没有，这怎么办呢？这种情况就叫“无”，无者也要求之，反正它与肝有关系，这是病机规定的前提。那怎么求呢？这就要根据“必先五胜”的原则。五胜是什么意思呢？就是要根据五行之间的关系去求它。明明是眩，肯定属肝，为什么见不到肝的色脉？这个问题你要考虑，为什么会产生这个“无”？上面这个原则就是告诉我们用一个很方便的方法来找出这个原因，这个方法就是以肝为中心，利用五行生克的原则去考察。
比如上面这个例子，你没有看到肝的色脉，你看到的是肾很虚的表现，那么，你应该知道这是因为肾水很虚，母不生子而导致了这个“没有”。所以，治疗就应该补母生子，用补肾的方法，这个眩晕就会好。如果肾的情况也没有，那就继续看，看看有没有肺的情况？如果有，那还要看一看盛虚。如果是肺家盛，金太过，那肝木就必遭克损，这个时候泄其太过，使木不遭克损，那疾病就自然会痊愈。如果是肺虚金不及呢？那就要用佐金平木的方法。如果还不行，再看看心怎么样？脾怎么样？心虚则子盗母气，心实则火旺克金，金不制木，这时把心火一泄，病就没了。有时又可能是土的毛病造成的，土虚亦不能育木。
| 抓住病机好治病 |
把握机会▲
从上述这个过程我们可以看到，病机的方便在于它把这个中心坐标确定了，你根据这个中心点去搜寻，根据五胜的原则，生克的原则去找，这就有了目标。这就比你漫无边际地去寻找要好得多，大家看是不是这样？所以，这样的一些原则很了不起，它把一切疾病最关键的东西告诉我们了，这就是病机！导致风、导致掉、导致眩的最最关键的因素就是肝，它告诉你了。大家想一想，这在过去是什么？是秘诀，是窍门，是宝贝啊！可是我们拿着这样的宝贝却不当一回事，甚至拿着金盆当尿壶，难怪古人说：传非其人，漫泄天宝。
对于上面这样一种病机辨证方法现在很少有人去研究，去关心，我打算在这方面做深入地研究，也希望大家多研究。古时候不是有治肝三十法吗，清代名医王旭高就专门有一个“治肝三十六法”，这“三十六法”怎么来？就从这儿来。还有所谓隔一、隔二、隔三、隔四的治法，明明是这一脏的病，他不治这一脏，而治另一脏。用药平平淡淡，根本看不出有一味治肝的药，却把肝病治好了。你拼命去平肝熄风，用羚羊钩藤汤、龙胆泻肝汤，治来治去没有作用。为什么呢？你没有真正搞清楚，你只知道“对病欲愈，执方欲加”，你只知道“诸风掉眩，皆属于肝”，却不知道还有一个“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，却不知道还有一个“必先五胜”的原则，却不知道“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，那你当然只有“守株待兔”当下工了。所以，病机里面变化的花样很多，但是，万变不离其宗。我们利用《大要》给出的这些原则，围绕这个“宗”去寻找，就一定能够找出疾病的症结。这里我只将大体的思路提供出来，希望大家沿着这个思路去研究，并且在临床上加以应用。
上面举例谈到了十九病机，也把运气的基本情况给大家谈了，我想这个感受应该比较深。现在过了小雪，我们感受到了什么气宜呢？很潮湿，人昏昏沉沉的，感冒的人特别多。这个感冒与以往的感冒不同，如果不知年之所加，不明运气，治疗这样的感冒多少会碰壁。现在是寒湿当令，而且湿特别重，有点像春天，只有春天才这样潮湿。前几天看过三个病人，一个是上腭的恶性肿瘤，一个是坐骨神经痛，一个是胃痛，三个病人我都用的同一张方，就是《和剂局方》的五积散，结果除恶性肿瘤的这一例因特殊的原因没能服药以外，其余两例都有不错的效果。三病不同而治同，这叫作“异病同治”。其实，既然治同，那肯定有相同的因素，这个因素就是气宜。因此，气宜把握好了，病机就容易审察清楚，病机清楚了，治疗的方案就很容易制定出来。这实在是临床上一个很方便的法门。
病机这门学问是中医的大学问，前面我们只略说了“诸风掉眩”这一条，那么，还有“诸痛痒疮，皆属于心”，“诸湿肿满，皆属于脾”，“诸暴强直，皆属于风”呢？这些也是一样，大家可以用同样的方法去逐条地剖析。反正这个前提它给你定死了，把这个前提作为中心，围绕这个中心，按照上述这些原则去搜寻，就一定能够查出实据。等到你将十九病机烂熟于胸，将搜求的方法烂熟于胸，你去治病就会左右逢源。
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本文摘自《思考中醫》，中国中医药出版社出版，作者/刘力红。编辑/致中文化
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